Anforderungsbogen:

Anrede:

Vorname des VN:

 

Nachname des VN:

 

Geburtsdatum:

 

Anschrift:

 

Telefon:

  tagsüber  abends

eMail- Adresse:

 

Berufsgruppe:

Familienstand:

Derzeitige Versicherung:

Gewünschter Versicherungsschutz für einer Krankenvollversicherung:

Behandlung durch Heilpraktiker

 ja   nein

Ambulante Psychotherapie

 ja   nein

Arztrechnungen über den üblichen Rahmen (GOÄ) hinaus

 ja   nein

Zahnarztrechnungen über den üblichen Rahmen (GOZ) hinaus

 ja   nein

Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme

 ja   nein

Auslandsschutz für Reisen

 ja   nein

Sehhilfen sollen bis zu folgendem Betrag erstattet werden

egal

100 €

200 €

Für Zahnbehandlungen sollen mind. erstattet werden

100 %

80 %

75 %

Für Zahnersatz sollen mind. erstattet werden

80 %

75 %

60 %

Meine Selbstbeteiligung im Jahr soll nicht höher sein als

0 €

250 €

500 €

1.000 €

Wenn ich im Krankenhaus bin, dann möchte ich ein

1-Bett-Zimmer

2-Bett-Zimmer

Mehrbettzimmer

Wenn ich im Krankenhaus bin, möchte ich ein Tagegeld von

0 €

15 €

 €

 

Wenn ich krank bin, benötige ich ein Krankentagegeld ab dem

8. Tag

15. Tag

21. Tag

29. Tag

und zwar täglich in Höhe von

 € (max. in Höhe des Jahresnettoverdienstes + 30 %)

folgende Personen sollen mitversichert werden

Vorname:

Geb-Datum:

Vorname:

Geb-Datum:

Vorname:

Geb-Datum:

 

 

Gewünschter Versicherungsschutz für die Krankenzusatzversicherung:

 Aufwendungen für Zahnersatz, Kronen und Füllungen
 Zuzahlung bei stationärer Heilbehandlung
 Kurtagegeld bei medizinisch notwendigem Kuraufenthalt
 Sehhilfen
 Auslandsreisekrankenversicherung

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