Angebot zur Kfz-Versicherung

Interessent: Geb.-Datum:

Anschrift:

Telefonnummer: eMail:

Beschäftigt bei:

Fahrzeugdaten:  Pkw   Kraftrad  Wohnmobil  Wohnwagen

Amtliches Kennzeichen:

 

Stärke des Fahrzeugs in KW:

 

Erstzulassung:

 

Zulassung auf den Interessenten:

 

Fahrzeug-Hersteller:

 

Herstellerschlüssel-Nr.:

 

Fahrzeug-Typ:

 

Typ-Schlüssel-Nr.:

 

Fahrzeug-Identitäts-Nr.:

 

 

 

Hilfreich: Kopie des Fahrzeugscheines einreichen!

Angaben zum derzeitigen Versicherungsschutz:

Vorversicherung:

 

derzeitiger Beitrag:

 

Haftpflicht / SF-Klasse:

 

Schadenfreiheitsrabatt in %:

 

Kasko / SF-Klasse:

 

Schadenfreiheitsrabatt in %:

 

Deckungsumfang:

Haftpflicht:

unbegrenzt

gesetzliche Versicherungssumme

 

 

Schutzbrief:

 ja

nein

 

 

Vollkasko:

ohne Selbstbehalt (SB)

 € 150,- SB

€ 300,- SB

€ 500,- SB

Teilkasko:

ohne Selbstbehalt (SB)

€ 150,- SB

€ 300,- SB

€ 500,- SB

Unfall:

Tod: €  37.500

andere Summen:

Tod: €  

 

Invalidität:

€  75.000

andere Summen:

€ 

 

Zuschläge / Nachlässe:

Familie mit Kindern  nein  ja unter 15 Jahre  ja  nein

regelmäßiger Abstellplatz:   Einzel-/Doppelgarage  Tiefgarage

                       Privatgrundstück      öffentlicher Parkplatz, Straßenrand

Wohngebäude:  ja  nein

Eigentumswohnung selbstbewohnt:  ja  nein    ja, Name der Gesellschaft der Wohngebäudeversicherung:

km-Leistung / Jahr: km      derzeitiger km-Stand:

Fahrzeugnutzer:  Versicherungsnehmer  Ehe-/Lebenspartner  Sohn  Tochter
 unter 21 Jahre:  ja  nein
 unter 23 Jahre:  ja  nein

Vers.-Beginn:    

Zahlungsweise:   jährlich  halbjährlich (3 % Zuschlag)  vierteljährlich (5 % Zuschlag)

 

 

             __________________________                    ___________________________
                     Ort, Datum                                     Unterschrift

                

BDV_EV_Service_Siegel0402

oder drucken Sie das Formular aus und senden es per Fax an 089 / 72638300

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